APLIKASI MINAHASA CEMERLANG BERSAMA PERKIM

Formulir Pengajuan RKB

Lengkapi data diri dan dokumentasi kerusakan akibat bencana dengan valid.

Nama Lengkap (Sesuai KTP) *

Nomor Induk Kependudukan (NIK) *

Nomor Kartu Keluarga (KK) *

Nomor HP Aktif *

Tingkat Desil DT-SEN *

Banjir Bandang Angin Puting Beliung Tanah Longsor Gempa Bumi

Kecamatan *

Kelurahan/Desa *

Alamat Lengkap (Jalan/Jaga/Lingkungan) *

Titik Koordinat Lokasi Bencana *

Maks 10MB/file, Format: JPG/PNG/PDF.

Scan/Foto KTP * Pilih File KTP

Scan/Foto KK * Pilih File KK

Surat Lahan * Pilih Surat Lahan

Surat Ket. MBR * Pilih Surat MBR

Tampak Depan * Depan

Tampak Belakang * Belakang

Samping Kanan * Kanan

Samping Kiri * Kiri

Foto Kerusakan 1 Titik 1

Foto Kerusakan 2 Titik 2

Foto Kerusakan 3 Titik 3

Berapa hasil dari 1 + 3? *